Schadenanzeige	  Vermittler Stempel
Transportversicherung		Cromm
							GmbH
							Dammstr. 13
VS-Nr.	____________________		63450 Hanau
Schaden-Nr. 	____________________		Tel: 06181/50841 0
							Fax: 06181/50841 28

		  Vermittler-Nr.

Versicherungsnehmer
Vorname/Zuname 	_____________________________________
Straße/Haus-Nr. 	_____________________________________
PLZ/Wohnort 	_____________________________________
Telefon privat 	________________ Geschäft _____________

Bitte diese Schadenanzeige vollständig und richtig ausfüllen. Sie vermeiden damit Rückfragen und helfen uns, Ihren Schaden schnell zu regulieren. 
Falsche oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn sie nicht in unlauterer 
Absicht gemacht wurden und uns keine Nachteile gebracht haben. 

1.	Angaben zum Schadenereignis
Wann und wo kann eine Besichtigung erfolgen (unbedingt anzugeben)?  ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Tag und Stunde des Schadeneintritts:__________________________________________________________________________
Schadenort:  _____________________________________________  Ca.-Schadenhöhe?: _______________________________
2.	Wann haben Sie den Schaden dem Vertreter oder der Geschäftsstelle gemeldet? (Datum, Uhrzeit)
________________________________________________________________________________________________________
3.	Wodurch entstand der Schaden und wie war sein Verlauf?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
4.	Haben Sie polizeiliche Anzeige erstattet?	 ja	 nein
5.	Welcher Polizeidienststelle haben Sie den Schaden angezeigt?	 _________________________________________________
6.	Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft:	 _________________________________________________
7.	Tagebuchnummer der aufnehmenden Polizeidienststelle:	 _________________________________________________
8.	Art der beförderten Güter (genaue Beschreibung)	 _________________________________________________
9.	Genaue Beschreibung der Verpackung (Handelsüblich genügt nicht!)	 _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
10.	Welche Transportsicherungen waren außer der Verpackung vorhanden?  __________________________________________
11.	Mit welchem Beförderungsmittel wurde der Transport durchgeführt? 
	 LKW	 PKW	 Bahn	 Post	 Binnenschiff		 Flugzeug	 sonstige  ________________________
12.	Für welche Gegenstände wird Ersatz beansprucht? Bitte angeben: Verlust oder Beschädigung
________________________________________________________________________________________________________
13.	Was wurde zur Schadenminderung/abwendung veranlasst? _____________________________________________________
14.	Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? 	 ja	 nein

15.	Bei Schäden im Gewahrsam Dritter
(falls bereits Schriftwechsel mit dem schadenverursachenden Beförderungsunternehmen geführt wurde, ist dieser vollständig 
beizufügen)
a)	Wen haben Sie für den Schaden verantwortlich gehalten?  ______________________________________________________
b)	Wurde Ihnen bereits vom Beförderungsunternehmen eine Entschädigung zur Verfügung gestellt?
	 nein	 ja	in welcher Höhe: ___________________  Bereits erhalten? 	 ja	 nein
16.	Bei Diebstahl / Einbruchdiebstahl
a)	Wann und von wem wurde der Diebstahl bemerkt? ____________________________________________________________
b)	Wo war das Fahrzeug abgestellt? 
	 bewachter Parkplatz 	 unbewachter Parkplatz 	 verschlossene Garage	 unverschlossene Garage	 Hochgarage
	 sonstige _____________________________ von ____________ bis ____________________ Uhr
c)	Welche sichtbaren Spuren befanden sich am Fahrzeug / Plane?  _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
d)	Wie waren die Güter im Fahrzeug gegen die Wegnahme gesichert? .______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
e)	Waren die Güter von außen sichtbar? 	 ja	 nein
f)	Welche Hinweise am Fahrzeug / Plane ließen auf den Inhalt schließen?  ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
g)	Wie war das Fahrzeug gesichert?  _________________________________________________________________________

17. Bei Transportmittelunfall 
a)	Haben Sie den Unfall verursacht? 	 ja	 nein
b)	Befanden sich Mängel am Fahrzeug, auf die das Ereignis zurückzuführen ist? 	 nein	 ja, Folgende:
________________________________________________________________________________________________________
c)	Wie beurteilen Sie die Schuldfrage? ________________________________________________________________________
d)	Wurde ein Protokoll über den Unfall aufgenommen (gegebenenfalls beifügen)?   	 nein	 ja	 siehe Anlage
e)	Sind Unfallzeugen vorhanden? (Protokolle bitte einreichen) 	Name und Anschrift der Zeugen: 
________________________________________________________________________________________________________
18. Bei Brand / Explosionsschäden
a)	Sind diese auf Mängel am Beförderungsmittel zurückzuführen? 	 nein	 ja	Folgende: ___________________
________________________________________________________________________________________________________
b)	Konnte die Ursache geklärt werden? 	 nein 	 ja, durch  ______________________________________________
c)	Liegt Brandstiftung vor? 	 nein 	 ja, durch  ______________________________________________
19.	Welche weiteren sachdienlichen Angaben können Sie noch machen? _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
20.	Sind die Güter gegen bestimmte Gefahren anderweitig versichert? 	 nein	 ja
	Gesellschaft: __________________________________________________________________________________________
21	Haben Sie bereits Schäden erlitten? 	 nein	 ja
Zeitpunkt: _______________________ Schadenhöhe: _____________________Gesellschaft: ____________________________

Anlagen: 		Beförderungspapier 		Schadenrechnung / 		Schriftwechsel mit dem 
			Lieferfaktura / 		Reparaturkostenvoranschlag 		Schadenverursacher 
			Wertnachweis 		Besichtigungsbericht 		dessen Schadenbestätigung 
			Protokoll des Fahrers		 Polizeiprotokoll 		Zession des Frachtbriefempfängers 

Die Überweisung des Entschädigungsbetrages erbitte ich auf mein Konto ______________________ bei _____________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ort		Datum		(Unterschrift des Versicherungsnehmers)